Гематурия это наличие крови в моче, как видимой на глаз - Макроскопическая, так и определяемой в осадке мочи - микроскопическая.
Мы считаем необходимым фиксировать внимание именно на мак­роскопической гематурии, ибо это есть чрезвычайный симптом, ко­торый требует принятия особых мер по объективному выявлению ее причины. Наличие макроскопически видимой крови всегда есть важ­ное обстоятельство, ибо она никогда не возникает случайно, без причины. Макроскопическая гематурия может быть кратковременной, однократной, прекратиться и возникнуть вновь через любой проме­жуток времени - месяцы, а иногда и годы. Эти «светлые» промежутки отсутствия крови в моче, если мы не определили причину гемату­рии, могут быть с точки зрения успокоения обманчивыми. Это свя­зано и обусловлено с тем, что чаще всего гематурия есть симптом наличия опухоли. Если вовремя при первом появлении гематурии не установлена ее причина и источник, то через месяцы можно повтор­но наблюдать больного, которому мы будем не в cостоянии оказать помощь в связи с наличием метастатического процесса.
В соответствии с этим мы хотим обратить особое внимание на правильную оценку “гематурического” анамнеза
Любое заболевание органов мочевой системы может быть причи­ной появления крови в моче, как видимой на глаз, так и определяе­мой в анализах. Однако врач должен с осторожностью воспринимать информацию пациента о появлении красной мочи. Цвет ее может измениться от алиментарных факторов (например, употребление свеклы), быть следствием физических нагрузок, миоглобинурии при внутрисосудистом гемолизе и т.п.
В некоторых случаях пациентки могут ошибаться, видя красную мочу, что связано с попаданием в нее крови из влагалища. Гемату­рия может быть следствием приема определенных медикаментов. В первую очередь это касается антикоагулянтов - прямого и непря­мого действия, нефротоксических лекарств. Наличие крови в моче за исключением указанных причин есть всегда результат патологи­ческого процесса на любом участке мочевого тракта, однако, при макроскопической гематурии в первую очередь следует думать о новообразованиях органов мочевой системы.
Проблема гематурии очень важна. В различном объеме она из­лагается в учебниках и руководствах по урологии, однако, хочу еще раз напомнить некоторые практически важные детали.
Итак, в зависимости оттого, какая порция или часть мочи содер­жит или окрашена кровью, необходимо различать: инициальную (на­чальную), терминальную (конечную) и тотальную гематурию.
1. При инициальной гематурии кровь определяется только в на­чале акта мочеиспускания, т.е. первые 10,0-15,0 мл мочи содержат кровь. При макроскопической гематурии это очевидно, при мик­роскопической необходима так называемая трехстаканная проба (первые 10,0 - 15,0 мл - 1-й стакан, основная часть мочи - 2-й и последние 10,0 - 15,0 мл - 3-й стакан). Причина инициальной ге­матурии лежит в мочеиспускательном канале - дистальнее наруж­ного сфинктера мочевого пузыря. При этом само мочеиспускание является провоцирующим фактором для проявления гематурии.
В этом принципиальное отличие инициальной гематурии от уретрорагии, когда кровь из наружного отверстия мочеиспускательно­го канала выделяется вне акта мочеиспускания.
Причинами инициальной гематурии могут быть новообразования, воспаление и инородные тела мочеиспускательного канала (папил­ломы, кондиломы, полипы ангиомы, рак, уретрит, колликулит).
2. При терминальной (конечной) гематурии, кровью во время акта мочеиспускания окрашены последние порции мочи. Источни­ками кровотечения при этом обычно являются область простати­ческого отдела уретры и шейка мочевого пузыря при воспалитель­ных или опухолевых процессах, в том числе и в предстательной железе. Терминальная гематурия - наиболее частый симптом при
шеечном цистите у женщин. Обычно терминальная гематурия со­провождается болевыми ощущениями при мочеиспускании.
3. При тотальной гематурии вся порция мочи окрашена кровью. Источниками тотальной гематурии могут быть почка, мочеточник и мочевой пузырь. Вместе с тем, если при тотальной гематурии име­ется расстройство мочеиспускания (боль, учащение позывов), то имеются все основания полагать, что источником ее является мо­чевой пузырь.
Если нарушения мочеиспускания нет, болевые ощущения в обла­сти почек отсутствуют, а кровь в моче пациент обнаружил случай^ но, только видя изменение окраски мочи, то принято говорить о так называемой бессимптомной гематурии.
Статистически установлено, что причинами тотальной гематурии в 45-52% случаев являются заболевания почки, 30-35% - мочево­го пузыря, 10-12% - предстательной железы.
Крайне редко источником макроскопической гематурии являют­ся заболевания, локализующиеся в мочеточнике.
В свете изложенного очевидна важность собираемого анамнеза, позволяющего составить представление о локализации и, следова­тельно, характере заболевания. Если установлена бессимптомная тотальная гематурия, в первую очередь надо думать о новообразо­вательном процессе. Мы будем повторять это много раз, зная о тра­гических последствиях того, что врачи нередко спокойно восприни­мают этот симптом и не принимают необходимых экстренных мер по установлению причин и локализации его.
Это касается и микрогематурии, особенно, если наличие крови в моче определяется при повторных исследованиях.
Абсолютным правилом и обязанностью каждого врача является ус­тановление причины гематурии до начала терапии. Мы не раз наблю­дали больных, которые обращались в поликлинику в связи с макроско­пической гематурией, и им вместо обследования назначалась гемос-татическая терапия. Под влиянием лечения или вне связи с ним через день или два моча становилась чистой, что успокаивало как врача, так и пациента. В дальнейшем наступала трагическая развязка.
Какие же заболевания наиболее часто являются причиной ге­матурии?
Тотальная безболевая гематурия - первый и единственный при­знак опухоли в 55% (С.П.Федоров, А.И.Маянц), а по данным Balogh, Szendroi - в 75% случаев. При гидронефрозе она бывает у 8% боль­ных (А.Я.Пытель). При нефролитиазе макроскопическая гематурия
наблюдалась у 29,4% больных и микроскопическая - у 68,9% (З.С.Вайнберг). При туберкулезе почек - макроскопическая - у 25,9% и микроскопическая - у 86,3% (И.М.Эпштейн). При остром нефрите - у макроскопическая - у 19% и микроскопическая - у 85,6% (М.С.Вовси и Г.Ф.Благман). При хроническом нефрите гематурия -второй по частости признак (С.Д.Рейзельман). При остром пиело­нефрите микрогематурия отмечена у 75% пациентов (Н.А.Ратнер).
Если источником гематурии является мочеточник, то практичес­ки всегда это или папиллярная опухоль, или камень. При заболева­ниях мочевого пузыря первое место среди причин гематурии зани­мают папиллярные опухоли (бессимптомный вариант) или инфиль­трирующие опухоли (рак, которому сопутствуют дизурические яв­ления), а также камни мочевого пузыря, ДГПЖ или рак предстатель­ной железы, расширенные вены области шейки, цистит. Каждый случай макроскопической гематурии есть ургентная ситуация.
Примесь крови в моче без расстройства мочеиспускания может быть однократной, что позволяет определенному, не мнительному контингенту людей не обращать на это внимания. Многие из них приходят к врачу и рассказывают о бывшей у них «красной» моче. Если в момент осмотра моча имеет обычный цвет, то часто врачи, не проведя обследование, отпускают пациентов домой. Они берут на себя тягчайшую ответственность за последствия, которые через месяцы могут оказаться фатальными.
Что же следует из вышеизложенного?
Если в поликлинику обращается больной с гематурией без рас­стройства мочеиспускания, обязательным является выполнение ци­стоскопии именно в момент гематурии, что позволяет установить источник выделения крови и определить сторону поражения, уви­деть выделение крови из устья мочеточника.
Ангиография, компьютерная томография, динамическая сцинтиг-рафия, ядерно-магнитная резонансная томография - все должно быть использовано в дальнейшем для установления причины гема­турии, определения диагноза.
В 1951 году, работая в клинике профессора А.П.Фрумкина, мы наблюдали пациентку, которая поступила для обследования в свя­зи с болями в области правой почки, макроскопической гематури­ей. При цистоскопии выделение кровавой мочи не отмечено. Про­ведено рутинное обследование, которое позволило выявить круп­ный коралловидный камень правой почки при нормальной функции левой. Один из ассистентов клиники оперирует больную. Производит нижнюю пиелонефролитотомию. Удаляет камень, но возни­кает значительное венозное кровотечение, которое приобретает угрожающий характер. Производится нефрэктомия. Послеопера­ционный период без особенностей. За день до выписки у больной вновь возникла макроскопическая гематурия. Подозревая, что, возможно, это кровь из культи мочеточника, производят цистос­копию и видят выделение крови из устья оставшейся почки. Сроч­ная восходящая пиелография. Ампутация нижней чашечки. Опери­рует А.П.Фрумкин и производит резекцию нижнего полюса почки по поводу опухоли. Больная выздоравливает.
Кстати, хотелось бы обратить внимание на то, что цвет мочи (”кровавая”) не всегда отражает истинное соотношение количества крови в моче.
Она может быть красной при относительно небольшой примеси крови, но вот что должно настораживать - это наличие в моче сгу­стков крови. Не «червячков», не отдельных «кусочков», как говорят больные, а бесформенных сгустков, оседающих на дне сосуда.
Когда больной говорит или врач видит, что при гематурии выде­ляются червеобразные сгустки крови длиной 4 и более сантимет­ров, то это позволяет предполагать, что источником кровотечения является почка, а сгустки формируются в мочеточнике.
Вне зависимости оттого, увидел ли врач источник кровотечения или нет, тотальная бессимптомная гематурия - основание для бе­зотлагательной госпитализации больного.
Достаточно часто, особенно, если гематурии прекратились, боль­ные отказываются от госпитализации. Врач обязан приложить уси­лия, с терпением и настойчивостью, объяснить больному, в чем зак­лючается опасность, о чем идет речь, называя вещи своими имена­ми, если требуется, пригласить родственников больного и убедить их в необходимости госпитализации.
Нельзя не напомнить и о том, что источником кровотечения, чаще уретрорагии, могут быть и последствия грубо выполняемых с лечебной или диагностической целями действий врача по вве­дению инструмента в уретру, мочевой пузырь (бужирование, ци­стоскопия). В этой ситуации следует немедленно прекратить ма­нипуляции и удалить инструмент. Далее желательно наложить да­вящую повязку на промежность. Спокойнее направить такого па­циента в урологический стационар, откуда через 2-3 дня по пре­кращению кровотечения с нормальной температурой больной бу­дет выписан домой.
Излишняя самонадеянность врача/нежелание предать гласнос­ти, по сути, ятрогенную травму абсолютно лишены оснований. По­добное осложнение может возникнуть у любого врача. Каждый умудренный опытом уролог вспомнит в своей практике подобную ситуацию.
Однажды через 2 месяца после чреспузырной аденомектомии больной стал замечать истончение струи мочи. Он обратился к вра­чу-урологу в поликлинику, который справедливо решил, что речь идет о стриктуре задней части уретры. Не сделав уретрограммы и не определив локализацию и протяженность стриктуры, он начал производить бужирование. Провести инструмент в мочевой пузырь он не смог. Возникло массивное кровотечение. Машиной поликли­ники больной был доставлен в больницу. Зрелище было печальным: все белье, брюки были в крови, а из уретры вытекала кровь. Отме­чалось снижение кровяного давления. Больной был бледен, как от кровопотери, так и созерцания того, что он истекает кровью. Была наложена тугая, давящая повязка на промежность. Интенсивность уретрорагии уменьшилась, однако, появились тщетные позывы к мочеиспусканию. Определялся растянутый пузырь над лонным со­членением. Решено оперировать больного. Высокое сечение моче­вого пузыря. Эвакуировано около 600 мл кровавой мочи со сгуст­ками. Под контролем пальца, введенного во внутреннее отверстие уретры, через наружное отверстие, удалось последовательно про­вести в мочевой пузырь бужи до № 24 по Шарьеру, осуществив, по сути, тоннелизацию уретры. Уретра интубирована резиновой труб­кой. Дренаж в мочевой пузырь. Рана послойно ушита. Давящая по­вязка на промежности сохранялась в течение суток. Уретрорагия прекратилась. Через 15 дней дренаж из уретры удален. Мочепузыр-ный свищ закрылся и восстановилось нормальное мочеиспускание.